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汪芳避免千篇一律要在有限的药物中给予患者个体化治疗

发布时间:2020-12-28 13:18:39 阅读: 来源:除沫器厂家

­  恶性心律失常,通常指快速室性心律失常如持续性室速和室颤,还包括快速房颤等,这些心律失常常导致血流动力学紊乱甚至引起猝死,今天主要讲解快速室性心律失常。

北京医院 汪芳

一般治疗先要明确是否有基础病,如果没有,可以使用Ⅰ类的抗心律失常药物;如果患者本身有冠心病、高血压伴心肌肥厚、各种心肌病或者心力衰竭,我们长期应用只能选择β受体阻滞剂,或联合抗心律失常的药物胺碘酮,这种状况下可供医师的选择的药物并不多。

在临床实践中,确实也存在一些医师对缺血性心衰伴早搏患者使用心律平或慢心律等药物。虽然患者早搏数量可以减少,自身感受良好,但早期临床试验CAST研究已证实,心脏有基础疾病的患者长期使用这类药物,尽管能减少心律失常的发生,却增加了患者的死亡率,故应避免应用。同时这一研究也开启了循证医学证据时代的大幕。

­  结构性心脏病,如急性心梗后心功能明显下降的患者,快速室性心律失常是最重要的死亡原因之一。在合并心肌缺血及心功能受损的情况下,这些心律失常容易加重血流动力学紊乱甚至直接导致循环崩溃,而不稳定的临床状况使得抗心律失常药物的不良反应发生率升高,从而大大增加临床处理难度。

故在应用抗心律失常药前应该考虑有无如下几个方面的原因:

缺血是否已经纠正?

目前心功能状态如何?

伴不伴低氧血症?

有没有电解质紊乱?

是否合并了感染?

心脏病治疗方面是否有遗漏?

有没有同时使用致心律失常的药物?

有无使用胺碘酮的禁忌症(应注意监测肝功能和QTc,当QTc超过500 ms时应避免应用或已应用者应减量或停用,以免诱发尖端扭转性室速)?

而这些自身有基础疾病的患者,不管我们是否使用胺碘酮,只是减少了发作可能,并未降低死亡率。对于LVEF<35%的患者,还需在标准药物治疗基础上联合器械植入,比如ICD;当同时为窦性心率、宽QRS波,在条件允许时,植入CRT-D也能改善患者症状及预后。

­  没有结构性心脏病的患者,反复发作的室速或房颤发作也可引发心肌离子通道重构甚至结构重构致心脏扩大,心功能下降,临床上称之为心动过速性心肌病。这种心肌疾病近几年才受到关注,目前其机制尚未明确,过去多认为是自身存在的心脏疾病同时合并室性心律失常(比如缺血性心肌病合并室性心动过速),目前才认识到长期频发的快速心律失常可诱发心肌病。观念的更新主要归因于心脏超声的普及,临床上可以看到某些患者半年前心脏大小及功能正常,但是由于频发的快速性心律失常,半年后复查却发现心脏扩大、心功能下降。因此对于这种没有结构性心脏疾病的频发性室上性或者室性心律失常,目前亦主张及早干预。药物效果不明显时可考虑射频消融术。

­  过去认为频发的功能性室早不需过多干预,现在考虑到可能发生的心动过速性心肌病,对发作频繁的患者——每天早搏8000~10000次,亦强调积极治疗。一般先药物治疗,多先推荐β阻滞剂,并密切观察病情变化,每3~6个月复查一次心脏超声,如果结构没有变化可继续观察;一旦观察到心脏有扩大迹象,可行射频消融术。

­  综上所述,Ⅰ类抗心律失常药物可用于非器质性心脏病,对于器质性心脏病,除β受体阻滞剂外,长期仅可选择胺碘酮(利多卡因仅可静脉用于胺碘酮无效或有使用禁忌证时)。不仅是基础心脏疾病会导致心律失常,心律失常本身也是心脏疾病的一个病因。在药物治疗效果不佳的时候,可考虑射频消融术。对于器质性心脏病、心功能不全的患者,因胺碘酮不能有效预防猝死,常需要联合其他基础药物治疗及器械治疗。

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